I
.LANDASAN TEORI MEDIS
A.
Pengertian
Medis
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir
yang berat badannya saat lahir kurang atau sama dengan 2500 gr (WHO, 1961).
Pada kongres Europeran Perinatal Medicine ke II di
London tahun 1970 telah disusun sebagai berikut :
1.
Bayi kurang bulan (BKB) dengan masa kehamilan kurang
dari 37 minggu (259 hari)
2.
Bayi cukup bulan (BCB) dengan masa kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu (259-293 hari)
3.
Bayi lebih bulan (BLB) dengan masa kehamilan 42 minggu
atau lebih (294 hari atau lebih)
Bayi BBLR dibagi menjadi 2 golongan yaitu prematuritas
murni dan dismatur
1. PREMATURITAS MURNI
1.
Pengertian
prematusritas murni adalah neonates dengan usia kehamilan kurang dari 37
minggu dan berat badan sesuai dengan berat badab untuk masa kehamilan atau masa
disebut neonates kurang bulan sesuai masa kehamilan (BKB-SMK)
2.
Etiologi
Factor yang dapat menyebabkan prematuritas murni yaitu
:
a. Faktor
ibu
1. Gizi saat
hamil kurang
2. Umur
kurang dari 20 tahun dan diatas 35 tahun
3. Jarak
hamil dan bersalin terlalu dekat
4. Penyakit
menahun ibu : hipertensi, jantung , gangguan pembulu darah (meroko)
5. Factor
pekerja yang terlalu berat kebiasaan, kebiasaan peminum alcohol
b. Faktor Kehamilan
1. Hamil
hidronmion
2. Hamil
ganda
3. Perdarahan
antepartum
4. Komlikasi
hamil : pre-eklamsia/ eklamsia, ketuban pecah dini
c. Faktor Janin
1. Cacat bawaan
2. Infeksi dalam rahim
d. Faktor
Lingkungan
1. Tempat tinggal, radiasi
dan zat-zat racun
3. Manifstasi Klinis
Tanda-tanda yang dapat ditemukan antara lain :
a. Berat
badan kurang dari 2500 gr, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala
kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm
b. Masa
gestasi kurang dari 37 minggu
c. Kepala
lebih besar dari badan
d. Kulit
tipis transparan
e. Lanugo
(bulu-bulu halus), banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan
f. Lemak
subkutan kurang
g. Ubun-ubun
dan sutura leger
h. Genetalia
belum sempurna, labia mayora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita).
Pada laki-laki testis belum turun sampai ke skrotum
i. Pembuluh
darah kukit banyak terlipat, peristaltic usus dapat terlihat
j. Rambut
tipis halus dan teranyam
k. Tulang
rawan dan daun telinga immature (elastic dan daun telinga masih kurang
sempurna)
l. putting
susu belum terbentuk dengan baik
m. Bayi
kecil, posisi masih vital
n. Pergerakan
kurang dan lemah
o. Banyak
tidur, tahis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami apnea
p. Otot masih hipotonik
q. Reflekstonus
leher lemah, refleks menghisap dan menelan dan refleks batuk belum sempurna
r. Kulit
tampak mengkilap dan licin
(Prawirohardjo,
Sarwono, DR. dr. SpOG 2005,
ILMU KEBIDANAN. Jakarta YBP-SP)
4. Problematik Bayi Prematur
Alat tubuh bayi premature belum berfungsi
seprti bayi matur. Oleh karena itu ia
mengalami banyak kesulitan untuk hidup diluar uterus ibunya.
Bersangkutan dengan kurang sempurnanya alat-alat tubuhnya, bayi anatomi maupun
visiologi, maka mudah timbul beberapa kelaian, sebagai berikut :
a. Suhu
tubuh tidak stabil karena penguapan yang bertambah akibat kurangnya jaringan
lemak dibawah kulit, permukaan tubuhnya yang relative lebih luas disbanding
berat badan, produksi panas yang berkurang karena lemak colat (brown fat) yang
belum cukup.
b. Gangguan
pernafasan karena kekurangan surfaktan paru, pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernafasan masih lemah dan tulang iga mudah
melengkung.
c. Imatur
hati memudahkan tersedianya hiperbilirubin memia dan defesiansi vtamin k.
d. Ginjal
yang imatur mengakibatkan kemampuan mengatur pembuangan sisa metabolism dan ar
masih belum sempurna sehingga memudahkan tersedianya edema dan asidosis
metabolic
e. Perdarahan
mudah tersedia karena pembuluh darah yang rapuh karena kekurangan factor
pembekuan seprti protombin
f. Gangguan
imonologi : daya tahan tubuh infeksi berkurang karena rendahnya kadar 1 gr gama
glubolin
g. Perdarahan
dalam otak, bayi premature masih rapuh dan mudah pecah. Bayi sering mengalam
gangguan pernafasan sehingga memudahkan terjadinya perdarahan dalam otak.
5. Penatalaksanaan
a. Pengaturan
suhu.
Bayi premature mudah dan ceapat sekali menderita hipotermia bila berada
di lingkungan yang dingin. Untuk mencegah hipotermia,perlu di usahakan
lingkungan yang cukup hangat untuk bayi. Bayi di rawat di inkubataor yang
mempertahankan suhunya tetap normal sekitar 370c bila bayi di dalam
incubator untuk mempertahankan suhunya tetap normal sekitar 370c
bila bayi di dalam incubator maka suhunya untuk bayi dengan BB< 2 kg adalah
350c,dan untuk bayi dengan BB2-2,5 kg adalah 340c.
(ilmu kebidanan,yayasan bina pustaka,sarwano prawiroharjo,Jakarta 1991).
Tabel: suhu incubator sesuai berat badan
bayi .
|
BBL
(Gram)
|
0-24 J
|
2-3 H
|
4-7 H
|
8 Hari
|
|
1500
1501-2000
2001-2500
72500
|
34-360c
33-34
33
32-33
|
33-35
33
32-33
32
|
33-34
32-33
32
31-32
|
32-33
32
32
32
|
(Asuhan keperawatan perinatal,penerbit buku
kedokteran
Dra. Jumiarni,Jakarta 1995).
b. Makanan
Bayi
1. Pemberian
minuman di mulai setelah bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita
HipoglikemiaHiperbilirubinemia’
2. Bayi
dengan BBL 2000 gr,atau lebih,dapat menyusui pada ibunya,bayidengan BB kurang
dari 1500 gr,kurang mampu mengisap ASI atau susu botol,dalam hal ini bayi di
beri minum melalui sonde lambung.
3. Cara
pemberian melalui susu botol adalah dengan frekwensi pemberian yang lebih sering
di berikan pertama kali adalah 1-5 ml/Jam,dan jumlahnya dapat di tambah sedikit
demi sedikit setiap 12 Jam.
4. Banyaknya
cairan yang di berikan adalah 80 ml/Kg/Hari,pada setiap hari dinaikkan sampai
200 ml/Kg/Hari,pada akhir minggu kedua
5. Minuman
yang paling baik adalah ASI,bila bayi belum dapat menyusui,ASI dipompa dan
dimasukkan di botol steril
6. Bila ASI
tidak ada, susunya dapat di ambil dengan susu buatan yang mengandung lemak yang
mudah di cerna bayi dan mengandung 20 kalori/30 ml/air dan sekurang-kurangnya
bayi mendapat 110 kalori/Kg/BB/Hari.
7. Uraian
pemberian NUTRISI
BB<1250 gr : 24x minum/Hari
BB 1250 - 3000 gr : 12x minum/Hari
BB > 2000 :8x minum/Hari
Hari I. 60cc
60 cc/Kg BB/hari
Hari II. 90cc
90 cc/Kg BB/hari
Hari III. 120cc
120 cc/Kg BB/hari
Hari IV. 150 cc
150 cc/Kg BB/hari
c. Bayi premature mudah sekali di serang
infeksi,infenksi yang sering terjadi adalah
infeksi silang yang terjadi melalui para
dokter,perawat,bidan dan petugas lain yang
berhubungan dengan bayi.Untuk mencegah hal ini terjadi
maka perlu di dasarkan
akan bahaya infeksi pada bayi,selanjutnya perlu:
1. Diadakan pemisahan antara bayi yang terkena infeksi
dengan bayi yang tidak
terkena infeksi.
2. Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi.
3. Membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak di pakai lagi.
4. Kebersihan ruangan tetap di jaga.
5. Setiap bayi mempunyai perlengkapan tersendiri
6. Setiap petugas di bangsal bayi menggunakan pakaian khusus yang sudah
di
sediakan.
7. Petugas yang menderita penyakit menular di larang merwat bayi.
8. Kulit dan tali pusat bayi harus di rawat dengan baik.
9.
Pengunjung hanya boleh melihat bayi dari belakang kaca.
2. DIMATURITAS
1. PENGERTIAN
Dimaturitas
adalah bayi yang lahir dengan BB kurang dari BB seharusnya untuk masa
kehamilan.Hal ini karena mengalami gangguan dalam kandungan dan merupakan bayi
Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK).
Bayi KMK menderita gangguan pertumbuhan dalam uterus
(Intrautering Growth Retadation)IUGR.
Ada 2 bentuk IUGR menurut ( REFIELD 1975) yaitu :
1. Propotinate
IUGR,sering menderita distress yang lama dimana gangguan pertumbuhan terjadi
berminggu-minggu,berbulan-bulan sebelum bayi lahir,sehingga berat,panjang,dan
lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih
dibawah masa gestasi yang sebenarnya.
2. Dispropotinate
IUGR,terjadi akibat distress sub akut,gangguan terjadi beberapa minggu sampai
beberapa hari sebelum Janin lahir.
2. ETIOLOGI
Setiap keadaan yang mengganggu pertumbuhan zat anatra
ibu & janin sama dengan penyebab PREMATURITAS murni
3. MANIFESTASI
KLINIK
DISMATUR
dapat terjadi dalam preterm,term dan post term.
a.
Pre term : Sama dengan bayi
prematuritas murni
b.
Term & Post Term
·
Kulit terselubung vernik kaseosa tipis/tidak ada
·
Kulit pucat/bernoda mekonium,kering kriput tipis
·
Jaringan lemak dibawah kulit tipis.
·
Bayi tampak gesit,aktif dan kuat.
·
Tali pusat berwarna kuning kehijauan
4. PROBLEMATIKA
BAYI KMK
Pada umumnya maturitas fisiolgik bayi ini sesuai
dengan masa gestasinya dan sedikit di pengaruhi oleh gangguan pertumbuhan
didalam uterus.Bayi KMK lebih mudah hidup di luar kandungan,walaupun demikian
harus waspada aka terjadinya komplikasi.
a.
Aspirasi mekonium yang sering di ikuti dengan pneumothoraks,ini disebabkan
distress yang sering dialami bayi pada persalinan
b. Usher
(1970) melaporkan bayi KMK mempunyai HEMOGLOBIN sangat tinggi yang mungkin di
sebabkan oleh Hipoksia,Perdarahan paru,Hipotermia,Cacat bawaan karena infeksi
intrauterin.
5. PENATALAKSANAAN
Pada umumnya penatalaksanaan sama dengan perawatan
neonates umumnya,seperti pengaturan suhu lingkungan,makanan,mencegah infeksi
dan lain-lain.Akan tetapi bayi ini mempunyai problematika yang agak berbeda
dengan bayi maka harus di perhatikan hal-hal seperti berikut ( Markum 1998 ) :
1. Pemeriksaan
pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin serta menemukan gangguan
pertumbuhan misalnya : Dengan pemeriksaan USG
serta melakukan pemeriksaan yang lebih lengkap.
2. Selalu
monitor keadaan gula darah,bila ada Hipoglikemia maka segera di atasi.
3. Pemeriksaan
Hematokrit dan mengobati bupenriskositasnya
4. Bayi
KMK membutuhkan lebih banyak kalori bila
di bandingkan dengan bayi SMK.
5. Melakukan
Tracjeal – Washing pada bayi yang di duga menderita asapirasi mekonium.
LANDASAN
TEORI KEPERAWATAN
Pengkajian
dasar neonates
Ø Sirkulasi
:
Nadi apical mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam batas normal
( 120 – 160 dpm)
Ø Makanan/Cairan
Tubuh panjang,kurus,lemas dengan perut agak gendut,ukuran kepala
besar,didalam hubungannya dengan tubuh sutura kemungkinan mudah digerakkan dan
fontanela kemungkinanan besar atau terbuka lebar
Dapat mendenmonstrasikan kedutan atau mata berputar.edema kelopak mata
umum terjadi,mata mungkin merapat ( Tergantung pada usia gestasi )
Ø Pernapasan
-
Apgar Score
kemungkinan rendah
-
Pernapasan mungkin dangkal,tidak teratur,pernapasan
diafragmatik intermiten periodic (40 – 60 x/Menit)
-
Mengorok,pernapasan cuping hidung,retraksi
suprasternal,atau substernal,atau berbagai derajat cianosis mungkin ada.
Ø Keamanan
-
Suhu berfluktiasi dengan mudah
-
Menangis suara kemungkinan lemah
-
Wajah mungkin memar,mungkin ada kaput suksedeneum.
-
Kulit kemerahan atau tembus pandang,warna mungkin
merah muda/kebiruan akrosianosis/pucat
-
Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh
-
Ekstremitas mungkin tampak edema
Ø Seksualitas
ü Genitalia,Labia
minora wanita mungkin lebih besar dari Labia mayora
Dengan klitoris lebih menonjol,testis pria mungkin tidak turun,rugae
mungkin banyak,atau tidak ada skrotum.
( Marilynn Doengoes 2001)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan
Nutrisi kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d Imaturitas
Tujuan
:kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil yang diharapkan :reflek menghisap
baik,berat badan tidak turun,retensi tidak ada.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.Kaji
matu:ritas refleks,berkenaan dengan pemberia makan misalnya:
- Mengisap
- Menelan
- Batuk
2.Berikan ASI/PASI dengan perlahan selama 20 menit dengan kecepatan 1
ml/menit
3.Catat pertumbuhan dan perkembangan dengan menimbang BB dan mengukur
PB dan LK setiap minggu
4.Berikan Vitamin dan Mineral
- Vitamin A
- Vitamin C
- Vitamin D
dan
- Vitamin E dan zat besi sesuai indikasi
|
- Menentukkan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
-Pemberian ASI/PASI terlalu cepat dapat menyebabkan respon balik cepat
dengan regugitasipeningkatan resiko
aspirasi dan distensi abdomen,dapat menurunkan status pernapasan
-Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan
kalori,untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekwensi pemberian
makan,pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan protein.
-Menggantikan simpanan nutrien rendah untuk meningkatkan keadekuatan
nutrisi dan menurunkan resiko infeksi.Vit C dapat menurunkan rentan terhadap
anemia hemolitik dan menghilangkan dysplasia bronkopulmonal dan fibroplasias
retrolenta.
Vit E
membantu mencegah hemolisis SDM
|
2. Perubahan
napas tidak efektif b/d imaturitas pusat
pernapasan
vff fv t vv
Hasil yang diharapkan ;kebutuhan O2 terpenuhi dengan
kriteria: kebutuhan oksigen terpenuhi,pernafasan normal 40-60x/mnt,pernafasan
teratur
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.Kaji mandiri frekuensi pernapasan dan pola
pernapasan,perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung,tonus otot
dan warna kulit
2.Hisap jaken napas sesuai kebutuhan
3.Posisikan bayi pada posisi abdomen atau posisi
telentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit
hiperekskersi
4.Kolaborasi
Berikan
O2 sesuai indiasi dan instruksi dari dokter
|
- Membantu dalam membedakan peroide perputaran
pernapasan normal dari serangan apneik sejati,yang terutama sering terjadi
sebelum gestasi minggu ke 30
-Menghilangkan mucusyang menyumbat jalan napas
-Posisi ini dapat memudahkan pernapasan dan menurunkan episode
apneik,khususnya pada adanya hipoksia,asidosis metugolik,iperkania
-Perbaikan kadar O2 dan karbondioksida dapat meningkatkan fungsi
pernapasan
|
3. Resiko
tinggi terjadi Hipotermia b/d Perkembangan SSP himatur (Pusat regulasi Suhu)
Tujuan:tidak
terjadi hipotermia,Hasil yang diharapkan ;suhu 36,5-37,5c akral hangat
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.Kaji suhu dengan sering periksa suhu rectal
2.Tempatkan
bayi pada penghangat (inkubator)
3.Ganti
pakaian atau linen tempat tidur bila basah,pertahankan kepala bayi tetap
tertutup
4.Pantau
system pengatur suhu,penyebar hangat atau incubator
|
- Hipotermia membuat bayi cenderung pada stress
dingin,penggunaan simpanan lemak tidak dapat di perbaharui bila ada dan
penurunan sensitivitas untuk meningkatkan kadar karbondioksida (hiperkapnie)
atau penurunan kadar O2 (hipoksia)
-Mempertahankan lingkungan terminetral,membantu mencegah stress dingin
-Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi
-Hipotermia dengan akibat dari laju metabolism kebutuhan oksigen dan
glukoosa dan kehilangan air tidak kast mata dapat terjadi bila suhu
lingkungan yang dapat di kontrolterlalu tinggi
|
4. Resiko
tinggi terhadap infeksi b/d sistim pertahana tubuh belum matang.
Tujuan
:selama perawata tidak terjadi komplikasi/infeksi Hasil
yang diharapkan :tidak
ada tanda tanda infeksi
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.Tingkatkan
cara mencuci tangan
2.Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi seperti
ketidakstabilan suhu (Hipotermia dan Hipertermia),Letargi atau perubahan
perilaku distress pernapasan
3.Lakukan perawatan tali pusat sesuai dengan
protocol Rumah Sakit
4.Pantau system pengatur suhu,penyebar hangat atau
incubator
|
- Mencuci tangan adalah praktik yang paling penting
untuk mencegah kontaminasi silang serta mengontrol infeksi dalam ruangan
perawatan
-Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi
-Penggunaan bethadine dan berbagai anti mikroba yang membantu mencegah
klonisasi
-Hipertermiadengan akibat peningkatan pada laju metabolisme,kebutuhan
oksigen dan glukosa dan kehilangan air secara tidak kasat mata dapat terjadi
bila suhu lingkungan tidak dapat di control dengan baik.
|
PENYIMPANGAN
KDM TERHADAP
KONDISI PATOFISIOLOGI “BBLR”
Faktor ibu
Faktor kehamilan
Faktor janin
-Gizi
saat hamil kurang
-Kehamilan ganda
-Cacat bawaan
-Umur
kurang dari than di atas 35 tahun -Kehamilan kromosom -Infeksi pada janin
-Jarak
hamil dan persalinan terlalu dekat -Perdarahan antepartus
-Penyakit
menahun ibu
-Pekerja
berat,kebiasaan minum alkoho
BBLR
Fungsi imun belum sempurna. Sistim imun belum
sempurna Fungsi pencernaan 
. belum
sempurna 
Kemampuan
mengatur suhu badan belum sempurna
Rentan terhadap infeksi
aktivitas reflek . .
menghisap . ‘
lemah/lambat .
Pemberian asi/pasi diluar inkubator
|
|
Perubahan
suhu pada hipotermi .
.
|
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN BBLR
Tanggal/ jam pengkajian : 16-06-2011/ Pkl,14.00 Wit
Rungan :
Perinatologi
Nomor register :
119204
Diagnosa lahir :
BCB KMK (BBLR)
A. Pengkajian
Data
I.
Data biografi
a. Identitas
Anak
Nama :
By. E
Jenis Kelamin :
Perempuan
Tempat/tgl lahir :
Ambon,02-juli-2011
b. Identitas
Orang tua
|
|
Ibu
|
Ayah
|
|
Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
|
Ny.H
25 thn
Kristen protestan
Ambon/ Indonesia
D3
PNS
Mardika
|
Tn. R. E
26 thn
Kristen protestan
Ambon/ Indonesia
SMA
-
Mardika
|
c. Sumber
Biaya : berasal dari orang tua
laki-laki/ ayah
II. Riwayat kelahiran
a. Apgar
score 1 menit 1 : 7
5
menit 2 :
9
b. Gestassional
Age : 29-30 mggu
c. PB/BB
lahir :1000 gm/ 40
cm
d. Kompliksi
persalinan : Tidak ada komplikasi
persalinan
e. Cara
pesalinan : Spontan
III. Riwayat
Maternal
a. G : 1 P
: 1 A : 0
b. Komplikasi
kehamilan : Tidak ada komplikasi
IV. Penampilan
umum
a. Keadaan
umum : Lemah
b. Tingkat
kesadaran :Compos
mentis
c. Berat
badan sekarang :1550 gr
d. TTV : Suhu
aksila 370c
: Nadi 120x/m
: Pernapasan 46x/m
V. Pemeriksaan
fisik
a. R efleks
ü Moro : Baik,ada
ü Menggenggam : Baik,bila diberikan sentuhan
dengan menyelipkan jari ke telapak tangan bayi
ü Lingkar lengan atas :9cm
ü Mengisap : Baik
ü Menelan :Baik
b. Tonus/
aktivitas
·
Aktif :
Baik
·
Pasif :
Tidak ada
·
Kelainan :
Tidak ada kelainan
c. Menangis
Ø Keras : Ya, menangis keras
Ø Lemah : Tidak lemah
Ø Lain-lain : Menangis saat popok
basah
d. Kepala
v Bentuk : Simetris, lonjong
v Besar/
kecil : Kecil
v Ukuran
kepala : 30 cm
v Fontanel
anterior : 2,5 cm,
datar,lunak dan datar
v Sutura
sagitalis : Ada teraba
v Moulding : Caput succadeneum,
tidak ada
: Chepal hematoma, tidak ada
e. Bentuk
wajah
Ø Simetris/
asimetris : Simetris
Ø Paralisis : Tidak paralisis
Ø Edema : Tidak ada edema
f. Mata
o
Sekresi :
Ada kotoran (tai mata)
o
Ikterus :
Tidak ikterus
o
Edema kelopak mata :
Tidak ada edema pada kelopak mata
o
Gerakan :
Ada gerakan,dan berkedip
o
Kelainan :
Tidak ada kelainan
g. Telinga
ü Bentuk : normal, simetris
kiri dan kanan
h. Hidung
bilateral
ü Septum : Ada septum
ü Obstruksi
: Ada obstruksi
ü Gerakan
cuping hidung : Tidak ada gerakan cuping
hidung
i.
Mulut
1. Bibir
·
Warna : Merah mudah
·
Gerakan :
Ada gerakan, simetris
·
Kelainan :
ada kelainan
: reflex mengisap agak
lambat
2. Lidah
·
Warana : Merah mudah
·
Gerakan :
Ada gerakan, simetris
·
Kelainan :
Tidak ada kelainan
3. Palatum
·
Bentuk lengkungan :
Normal
·
Tekstur : Halus
·
Kelainan :
Tidak ada kelainan
4. Ovula
·
Bentuk : Simetris
·
Pergerakan :
Ya, ada pergerakan
j. Dada
· Bentuk :
Normal
· Ukuran lingkaran : 27 cm
k. Paru-paru
· Bunyi napas :
Normal
· Respirasi :
Spontan, tidak ada pernapasan cuping hidung
· RR :
Frekuensi, 46x/m
l. Klavikula :
Normal, tidak ada kelainan
m. Jantung
· S1 :
Normal
· S2 :
Normal
· Mur-mur :
Tidak ada bunyi mur-mur
· Hr :
Frekuensi 120 x / menit
n. Abdomen
· Bentuk :
Simetris
· Ukuran lingkaran : 32 cm
· Bunyi bising usus : Tidak ada bunyi bising usus, normal
· Keadaan tali pusat : Tali pusat sudah puput
· Hernia :
Tidak ada hernia
o. Genetalia dan anus
a. Vulva
· Labia, bentuk/warnah : Simetris/ merah mudah
· Klitoris :
Ada klitoris
· Sekresi :
Ada leucore
· Lessi :
Tidak ada lessi
b. Anus
· Paten :
Ya
· Lessi :
Tidak ada lessi
· Kelainan :
Tidak ada kelainan
p. Kulit dan kuku
· Warna (kulit dan kuku): Kulit,merah mudah
: Kuku, merah mudah
· Tanda lahir :
Tidak ada tanda lahir
· Lanugo :
Ada, di seluruh tubuh
(punggung,dahi,telinga,pelipis,lengan)
· Fernix caseosa : Tipis
· Luka :
Tidak ada luka
· Lessi :
Tidak ada lessi
· Turgor :
Lembab
q. Suhu
· Suhu kulit :
370c
· Suhu lingkungan incubator : 32,2-34 0c
IV.
Pola aktivitas
a. Nutrisi
(yang di konsumsi per 24 jm)
· Asi : di berikan
asi
· Pasi :
Enfamilk BBLR 20-30cc/2jm
: Bayi di keluarkan dari incubator pada saat
membrikan pasi
b. BAB/BAK
· Jumlah :
2x sehari
· Warna :
Kuning
· Bau :
Khas
· Konsistensi :
Lunak,keras
c. Personal
hygine : Baik/terkontrol
d. Tidur
· Keadaan tidur :
Nyenyak
· Jumlah jam tidur : Siang, 4 jm
: Malam, 7 jm
VII. Riwayat sosial
a. 1).
Hubungan orang tua dengan bayi
|
Respon
|
Ayah
|
Ibu
|
|
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Kontak mata
Berkunjung
|
Ya
Ya
Ya
Ya
Kurang
|
Ya
Ya
Ya
Ya
Kurang
|
2). Eksplorasi perasaan orang tua terhadap bayi
v Kehadiran
bayi membuat orang tua senang
3). Respon
anggota keluarga terhadap kelahiran bayi
v Anggota
keluaga senang dengan kelahiran bayi
4). Tingkat pengetahuan orang tua
dalam merawat bayi
v Kurang
5). Orang terdekat/ system
pendukung yang di hubungi
v Nenek
atau omanya
b. Anak lain
: Tidak ada anak lain
VIII.
Penatalaksanaan medis dan keperawatan
Ø Medis
1. Obat
mucera 3x2 tts
2. San
B-Plex 1x0,3 ml/hari
Ø Keperawatan
1. Pemberian
Pasi 20 - 30 cc/ 2 hari
2. Perawatan
incubator
IX.
Informasi tambahan
ü Bayi di keluarkan
dari incubator pada saat membrikan pasi/asi.
X.KLASIFIKASI DATA
|
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
|
|
1.
KU
Lemah
2.
BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala :20cm
Lingkar dada :27cm
Lingkar lengan atas:9cm
Lingkar perut :32cm
3.
Suhu aksila :
37 0 C
Nadi
: 120 x / menit
Pernapasan :
46 x /
menit
4.
Lanugo banyak dipunggung, dahi, telinga, pelipis dan
lengan
5.
Fermiks Caseosa tipis
6.
Bayi dirawat dalam incubator, suhunya 32,2 – 340
c
7.
Bayi dikeluarkan dari incubator saat memberikan
minum PASI dan meneteh di ibu (asi)
8.
Minum
PASI: 20 - 30 cc/ 2 hari
9.
pemberian
terapi: Obat
mucera 3x2 San
B-Plex 1x0,3 ml/hari Vit K
|
XI ANALISA DATA
|
No.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
2
3.
|
DS:-
DO: 1. KU
Lemah
2
BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala :20cm
Lingkar dada :27cm
LLA :9cm
Lingkar perut :32cm
3
.Reflek menghisap dan menelan agak
lambat
4.
Fermiks Caseosa tipis
5.
Minum PASI: 20 - 30 cc/ 2 hari
Ds : -
Do :
1.
KU
Lemah
2.
BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala :20cm
Lingkar dada :27cm
LLA :9cm
Lingkar perut :32cm
3.
Suhu aksila :
37 0 C
Nadi
: 120 x / menit
Pernapasan :
46 x /
menit
4.
Lanugo banyak dipunggung, dahi, telinga, pelipis dan
lengan
5.
Fermiks Caseosa tipis
6.
Bayi dirawat dalam incubator, suhunya
32,2 – 34, 0 c
7.
Bayi dikeluarkan dari incubator saat memberikan minum pasi dan meneteh di
ibu(asi)
DS:-
DO: 1. KU Lemah
2.Suhu 37C
3.Bayi dirawat dalam inkubator suhu 32,2
– 34C
4.Bayi dikeluarkan dari inkubator
saat pemberian PASI dan menetek ibu
|
Imaturitas
Perkembangan
SSP imatur
( pusat
regulasi suhu )
Imaturitas
sistem imunologi
(sistim
pertahanan tubuh belum matang)
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko tinggi hipotermi
Resiko
infeksi
|
XII.RUMUSAN DIAGNOSA
1.Perubahan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d iaturitas yang ditandai dengan:
DS:-
DO:
1. KU Lemah
2
BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala :20cm
Lingkar dada :27cm
LLA :9cm
Lingkar perut :32cm
3 .Reflek menghisap dan menelan agak lambat
4. Fermiks Caseosa tipis
5. Minum PASI: 20 - 30
cc/ 2 hari
2.Resiko hipotermi b/d perkembangan SSP imatur (pusat
regulasi suhu) yang ditandai dengan:
DS:-
Do :
1. KU Lemah
2. BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala
:20cm
Lingkar dada
:27cm
LLA
:9cm
Lingkar perut
:32cm
3. Suhu
aksila : 37 0 C
Nadi
: 120 x / menit
Pernapasan : 46 x /
menit
4. Lanugo
banyak dipunggung, dahi, telinga, pelipis dan lengan
5. Fermiks
Caseosa tipis
6. Bayi
dirawat dalam incubator, suhunya
32,2 – 34, 0 c
7. Bayi
dikeluarkan dari incubator saat
memberikan minum pasi dan meneteh di ibu(asi)
3.Resiko
infeksi b/d Imaturitas sistem imunologi,sistim pertahanan tubuh belum matang
yang ditandai dengan:
DS:-
DO: 1. KU Lemah
2.Suhu 37C
3.Bayi dirawat dalam inkubator suhu
32,2 – 34C
4.Bayi dikeluarkan dari inkubator saat
pemberian PASI dan menetek ibu
XII. PRIORITAS MASALAH
1.Perubahan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2.Resiko hipotermi b/d perkembangan SSP imatur (pusat
regulasi suhu)
3.Resiko
infeksi b/d Imaturitas sistem imunologi,sistim pertahanan tubuh belum matang
N C P
NAMA
PASIEN : by / E RUANGAN : Perinatalogi
NO. REGISTER :
119204
JENIS KELAMIN :
Perempuan Dx MEDIS : BBLR
|
NO.
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
||
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
|
111111
|
1.Perubahan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d iaturitas yang ditandai dengan:
DS:-
DO: 1. KU
Lemah
2
BB : 1550 gr
PB : 40 cm
Lingkar kepala :20cm
Lingkar dada :27cm
LLA :9cm
Lingkar perut :32cm
3
.Reflek menghisap dan menelan agak
lambat
4.
Fermiks Caseosa tipis
5.
Minum PASI: 20 - 30 cc/ 2 hari
2.Resiko
tinggi hipotermi b/d perkembangan SSP imatur (Pusat regulasi suhu) yang
ditandai dengan
DS : -
Do
:
1. BB
: 1500
gr
PB : 40 cm
2. Suhu
aksila : 37 0 C
Nadi : 120 x / menit
Pernapasan : 40
x / menit
3. Lanugo
banyak
dipunggung, dahi,
telinga, pelipis dan
lengan
4. Fermiks
Caseosa tipis
5. Bayi
dirawat dalam
incubator, suhunya
32,2 – 34 0 c
6. Bayi dikeluarkan dari incubator saat memberikan minum PASI dan
meneteh dari ibu (asi)
3.Resiko
infeksi b/d Imaturitas sistem imunologi,sistim pertahanan tubuh belum matang
yang ditandai dengan:
DS:-
DO: 1. KU Lemah
2.Suhu 37C
3.Bayi dirawat dalam inkubator suhu
32,2 – 34C
4.Bayi dikeluarkan dari inkubator
saat pemberian PASI dan menetek ibu
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan dasar
nutrisi dapat terpenuhi dengan criteria :
Adanya peningkatan BB
-
a
ü
ü
•Mempertahanka
suhu aksila /kulit
32,2 – 34 0 c
|
MANDIRI
:
1.Kaji
maturitas refleks,berkenaan dengan pemberia makan misalnya:
- Mengisap
- Menelan
- Batuk
2.Berikan ASI/PASI dengan perlahan selama 20 menit dengan kecepatan 1
ml/menit
3.Catat pertumbuhan dan perkembangan dengan menimbang BB dan mengukur
PB dan LK setiap minggu
4.Berikan Vitamin dan Mineral
- Vitamin A
- Vitamin C
- Vitamin D
dan
- Vitamin E dan zat besi sesuai indikasi
1. Kaji suhu dengan
sering periksa
suhu
aksila
2. Tempatkan
bayi
pada penghangat /
incubator
3.Ganti
pakaian atau
linen tempat tidur
bila basah.
Pertahankan
kepala bayi tetap
tertutup
4. Pantau
sistim
pengatur suhu,
penyebar hangat
atau incubator
1.Tingkatkan
cara mencuci tangan
2.Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi seperti
ketidakstabilan suhu (Hipotermia dan Hipertermia),Letargi atau perubahan
perilaku distress pernapasan
3.Lakukan perawatan tali pusat sesuai dengan
protocol Rumah Sakit
4.Pantau system pengatur suhu,penyebar hangat atau
incubator
|
Menentukkan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
-Pemberian ASI/PASI terlalu cepat dapat menyebabkan respon balik cepat
dengan regugitasipeningkatan resiko
aspirasi dan distensi abdomen,dapat menurunkan status pernapasan
-Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah kriteria untuk penentuan
kalori,untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekwensi pemberian
makan,pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan protein.
-Menggantikan simpanan nutrien rendah untuk meningkatkan keadekuatan
nutrisi dan menurunkan resiko infeksi.Vit C dapat menurunkan rentan terhadap
anemia hemolitik dan menghilangkan dysplasia bronkopulmonal dan fibroplasias
retrolenta.
Vit E membantu mencegah hemolisis SDM
1.
Hipotermi membuat
bayi
cenderung
stress
dingin,
penggunaan
simpanan lemak
coklat yang tidak
dapat
diperbaharui
bila ada, dan
penurunan sensivitas
untuk
meningkatkan
kadar c02 dan
penurunan o2
2. Mempertahankan
Lingkungan
termonetral,
membantu stress
dingin
3. Menurunkan
kehilangan melalui
evaporasi
4. Hipotermi
dengan
akibat peningkatan
pada laju
metabolism.
Kebutuhan oksigen
dan glukosa dan
kehilangan air tidak
kasat mata dapat
terjadi bila suhu
lingkungan yang
dapat dikontrol terlalu
tinggi.
- Mencuci tangan adalah praktik yang paling penting
untuk mencegah kontaminasi silang serta mengontrol infeksi dalam ruangan
perawatan
-Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi
-Penggunaan bethadine dan berbagai anti mikroba yang membantu mencegah
klonisasi
-Hipertermiadengan akibat peningkatan pada laju metabolisme,kebutuhan
oksigen dan glukosa dan kehilangan air secara tidak kasat mata dapat terjadi
bila suhu lingkungan tidak dapat di control dengan baik.
|
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
Tggl
: 16,juni 2011
Jam : 16.00 wit
1.Mengkaji
maturitas refleks,berkenaan dengan pemberian makan
Hasil: -
Mengisap
masih lambat
-
Menelan
baik
Jam:16.10 wit
2.Memberikan
ASI/PASI dengan perlahan menggunakan
dot selama 20 menit dengan kecepatan 1 ml/menit
Hasil:
minum pasi 20-30cc/2hr
Jam:16.40wit
3
Mencatat pertumbuhan dan perkembangan dengan menimbang BB dan mengukur PB
dan LK
Hasil:
PB:40cm
BB:1550gr
LK:20cm
LD:27cm
LLA:9cm
Jam:17. 00 wit
4.Kolaborasi
dalam pemberian vitamin
-San B
plex 1x0,3ml
Hasil :
obat telah diberikan
|
Tggl : 16 Juli 2010
Jam : 20.00 wit
S :-
O : Bayi
minum PASI 20cc/dot tiap 2j
Reflek isap masih lambat
A
:masalah perubahan nutrisi pada bayi belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi :
1.
Kaji
maturitas reflek menghisap
2.
Masukan
asi/pasi perlahan selama 20menit pada kecepatan 1ml/mnt
3.
Catat
pengukuran antopometri
4.
Berikan
vitamin dan mineral sesuai indikasi
|
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
Tggl : Juli 2010
Jam :
06.00 wit
1. Mengukur suhu di aksila
bayi
Hasil : Suhu aksila 370
C
Jam : 17.30 wit
2. Mengganti pakaian bayi
dan popok yang basah dan membendong bayi sampai kepala terlindungi
Hasil : Bayi
merasa nyman
Jam : 17.50 wit
3. Memantau suhu incubator
Hasil : Suhu incubator 32,2 –
340 C
Jam : 18.00 wit
4.
Memberikan minum PASI/ASI pada bayi Hasil : Bayi
menghisap cukup
baik
Jam : 18.20 wit
5.
Memasukan bayi di dalam incubator
Hasil : Bayi hangat
|
Tggl : Juli 2010
Jam : 20.20 wit
S :-
O : Suhu
aksila 370 C
bayi dirawat di dalam incubator dengan
suhu 32,2 – 340C
A :
Resiko terhadap hipotermi tidak
efektif pada bayi belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1.Kaji
suhu dengan sering periksa suhu aksila
2.Tempatkan bayi pada penghangat atau incubator
3 .Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila
basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup
4.Pantau
sistim pengatur suhu,penyebar hangat
atau incubator
|
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
|
|
Tggl : 26
Juli 2010
Jam :
06.00 wit
1.Mencuci
tangan setiap sebelum dan sesudah merawat bayi
Hasil :
tidak terjadi kontaminasi
Jam : 18.30 wit
2.Kaji bayi terhadap
tanda-tanda infeksi dengan inspeksi dan palpasi
Hasil ; Tanda
dolor,kalor,rubor,tumor tidak ada
Jam : 19.00 wit
3.Memberitaukan Head education kepada
keluarga bayi memmakai baju khusus/short waktu masuk ruang perinatologi
Hasil :keluarga mengeti dan
melaksanakanya
Pukul:19.10wit
3.Kolaborasi
dalam memberikan obat antibiotik
-mucera
2x3tts
Hasil:
obat telah diberikan
|
Tggl : 27
Juli 2010
Jam : 20.30 wit
S : -
O:Suhu:37C
Bayi dalam inkubator
Bayi dikeluarkan dari inkubator
saat pembertian pasi/asi
A : Masalah
resiko infeksi belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
1.Tingkatkan tindakan mencuci tangan
2.Kaji bayi terhadap tanda tanda in
feksi
3.Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : By E
DX
medis : BBLR
No.Reg : 11 92 04
|
TGL
/ JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
SOAPIER
|
|
26 Juli 2010
08.00 wit
08.30 wit
09.00 wit
|
Resiko
tinggi hipotermi b/d perkembangan ssp imatur ( pusat regulasi suhu )
|
S :
O :
BB :1500gr
PB : 40 Cm
Suhu aksila : 370 C
N : 120 x/mnt
P : 40x/mnt
Bayi dirawat dalam incubator,
suhunya 32,2 – 340 C
A :
Masalah resiko tinggi terhadap termoregulasi tidak efektif belum teratasi.
P : 1.
Kaji suhu dengan sering,periksa suhu
aksila
2. tempatkan bayi pada penghangat
(incubator )
3. Ganti pakaian atau linen
tempat tidur
bila basah, pertahankan kepala
bayi
tetap tertutup
4. Pantau sistim pengatur suhu, penyebar
hangat atau incubator
I : 1.
Mengukur suhu di aksula bayi
2. Menempatkan bayi di dalam
incubator
3. Mengganti pakaian bayi dan
popok
yang basah dan mambendong
kepala
bayi sampai terlindungi
4. Memantau suhu incubator
E : 1.
Suhu aksila 370 C
2. Bayi hangat di dalam incubator dan
terbungkus kain dari
kaki sampai
menutupi ubun-ubun
R : -
|
|
TGL
/ JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
SOAPIER
|
|
27 Juli 2010
08.00 wit
08.30 wit
09.00 wit
|
Resiko
tinggi hipotermi b/d perkembangan ssp imatur ( pusat regulasi suhu )
|
S :
O :
BB :1550gr
PB : 45 Cm
Suhu aksila : 370 C
N : 120 x/mnt
P : 40x/mnt
Bayi dirawat dalam incubator,
suhunya 32,2 – 340 C
A :
Masalah resiko tinggi terhadap termoregulasi tidak efektif belum teratasi.
P : 1.
Kaji suhu dengan sering,periksa suhu
Aksila
2. tempatkan bayi pada
penghangat
(incubator )
3. Ganti pakaian atau linen
tempat tidur
bila basah, pertahankan kepala
bayi
tetap tertutup
4. Pantau sistim pengatur suhu,
penyebar
hangat atau incubator
I : 1.
Mengukur suhu di aksula bayi
2. Menempatkan bayi di dalam incubator
3. Mengganti pakaian bayi dan popok yang
basah dan mambendong kepala bayi sampai terlindungi
4. Memantau suhu incubator
E : 1.
Suhu aksila 370 C
2. Bayi hangat di dalam
incubator dan
terbungkus kain dari
kaki sampai
menutupi ubun-ubun
3. Suhu incubator 32,2 – 340 C
R : -
|
|
TGL
/ JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
SOAPIER
|
|
28 Juli 2010
08.00 wit
08.30 wit
09.00 wit
|
Resiko
tinggi hipotermi b/d perkembangan ssp imatur ( pusat regulasi suhu )
|
S :
O :
BB :1500gr
PB : 45 Cm
Suhu aksila : 370 C
N : 120 x/mnt
P : 40x/mnt
Bayi dirawat dalam incubator,
suhunya 32,2 – 340 C
A :
Masalah resiko tinggi terhadap termoregulasi tidak efektif belum teratasi.
P : 1.
Kaji suhu dengan sering,periksa suhu
Aksila
2. tempatkan bayi pada
penghangat
(incubator )
3. Ganti pakaian atau linen
tempat tidur
bila basah, pertahankan kepala
bayi
tetap tertutup
4. Pantau sistim pengatur suhu,
penyebar
hangat atau incubator
I : 1.
Mengukur suhu di aksula bayi
2. Menempatkan bayi di dalam incubator
3. Mengganti pakaian bayi dan popok
yang basah dan mambendong
kepala
bayi sampai terlindungi
4. Memantau suhu incubator
E : 1.
Suhu aksila 370 C
2. Bayi hangat di dalam
incubator dan
terbungkus kain dari
kaki sampai
menutupi ubun-ubun
3. Suhu incubator 32,2 – 340 C
R : -
|
|
TGL
/ JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
SOAPIER
|
|
29 Juli 2010
08.00 wit
08.30 wit
09.00 wit
|
Resiko
tinggi hipotermi b/d perkembangan ssp imatur ( pusat regulasi suhu )
|
S :
O :
BB :1500gr
PB : 45 Cm
Suhu aksila : 370 C
N : 120 x/mnt
P : 40x/mnt
Bayi dirawat dalam incubator,
suhunya 32,2 – 340 C
A : Masalah
resiko tinggi terhadap termoregulasi tidak efektif belum teratasi.
P : 1.
Kaji suhu dengan sering,periksa suhu
Aksila
2. tempatkan bayi pada
penghangat
(incubator )
3. Ganti pakaian atau linen
tempat tidur
bila basah, pertahankan kepala
bayi
tetap tertutup
4. Pantau sistim pengatur suhu,
penyebar
hangat atau incubator
I : 1.
Mengukur suhu di aksula bayi
2. Menempatkan bayi di dalam incubator
3. Mengganti pakaian bayi dan popok yang
basah dan mambendong kepala bayi sampai terlindungi
4. Memantau suhu incubator
E : 1.
Suhu aksila 370 C
2. Bayi hangat di dalam
incubator dan
terbungkus kain dari
kaki sampai
menutupi ubun-ubun
3. Suhu incubator 32,2 – 340 C
R : -
|
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Malynn. E, 2001. Rencana Perawatan maternal.
Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Dra. Jumiarni, 1995. Asuhan keperawatan perinatal.
Penerbit buku
kedokteran
EGC : Jakarta
Haws Paulette. S. 2008. Asuhan Neonatus. Penerbit buku
kedokteran
EGC : Jakarta
Prof. dr. Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2005. Ilmu
kebidanan, yayasan Bina
Sarwono Prawiroharjo : Jakarta
No comments:
Post a Comment